ДОВЕРЕННОСТЬ

 

Дата выдачи «_____» _________________________ 2016 года

 

Выдана в соответствии со статьей 185 Гражданского кодекса Российской Федерации, частью 6 статьи 80 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» мною,

________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество)

год рождения ____________________, зарегистрированному (ой) по адресу: _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________,

паспорт: серия _________ № ____________ выдан «___» ___________ ______ года

_______________________________________________________________________,

(наименование органа, выдавшего паспорт)

_______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество лица, кому выдана доверенность)

паспорт: серия _________ № ____________ выдан «___» ___________ ______ года

_______________________________________________________________________,

(наименование органа, выдавшего паспорт)

для получения в участковой избирательной комиссии избирательного участка № _____ открепительного удостоверения для голосования на выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации седьмого созыва 18 сентября 2016 года.

 

Срок действия настоящей доверенности ________________________________

 

Подпись лица, выдавшего доверенность ________________________________

 

 

 

Примечания: 1. Настоящая доверенность подлежит нотариальному удостоверению.

                          2. Форма доверенности является примерной.