ДОВЕРЕННОСТЬ

на получение открепительного удостоверения

 

_______________________________________________________________________

(полный адрес места оформления доверенности или номер воинской части)

 

Дата оформления доверенности ___________________________________ 2016 года

                           (прописью число, месяц)

 

Я, гр. _____________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, год рождения)

постоянно проживающий по адресу ________________________________________,

доверяю гр. _____________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, год рождения)

документ, удостоверяющий личность ________________________________________         

                                                                           (наименование документа, серия, номер, когда и кем выдан)

___________________________________________________________________________________________

получить в участковой избирательной комиссии избирательного участка № _____ открепительное удостоверение для голосования на выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации седьмого созыва.

 

Подпись _______________________________

 

Доверенность составлена и подписана в присутствии лица, удостоверившего доверенность _________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность)

 

Личность гражданина, оформившего доверенность по документам, установлена.

 

Подпись _______________________________

 

М.П.

 

 

 

Примечание: Доверенность оформляется гражданами, находящимися в местах временного пребывания. Если доверенность на получение открепительного удостоверения удостоверяется нотариусом, форма доверенности может быть иной.