АКТ

 

об утрате бланков открепительных удостоверений для голосования
на выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации седьмого созыва

 

«____» _______________ 2016 года

 

 

Настоящим Актом подтверждается:

1. В _______________________________________________________________

(наименование избирательной комиссии, субъект Российской Федерации)

«____» ______________ 2016 года выявлен факт утраты бланка(ов) открепительного(ых) удостоверения(ий) № ________________________________.

                                                                                  (указать номер или номера)

 

2. Факт утраты открепительного(ых) удостоверения(ий) выявлен при следующих обстоятельствах: ___________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

(описать обстоятельства выявления факта утраты)

 

 

Председатель участковой избирательной комиссии	____________	_____________________
	(подпись)	(инициалы, фамилия)
Секретарь участковой избирательной комиссии	_____________	_____________________
М.П.	(подпись)	(инициалы, фамилия)