В участковую избирательную комиссию
избирательного участка № ____________________
от_________________________________________
(фамилия, имя,
отчество)
______________________________________________________,
проживающего по адресу:
____________________
___________________________________________
___________________________________________
Заявление
Прошу
включить меня в список избирателей на избирательном участке
№
_____ (
________________________________________________________ ),
(наименование субъекта Российской Федерации)
образованном в
(на)
(наименование
организации, где временно пребывает избиратель)
Открепительное
удостоверение мною не получено.
|
|
|
|
|
(дата) |
|
(подпись) |