В участковую избирательную комиссию

избирательного участка № ____________

от ___________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

___________________________________,

 

проживающего по адресу: _____________

___________________________________

____________________________________

 

 

 

Заявление

 

В связи с тем, что я не имею возможности прибыть в день голосования на выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации седьмого созыва в помещение для голосования избирательного участка, где я включен(а) в список избирателей, по причине _____________________________________________________________________

______________________________________________________________________

                                            (указать причину)

______________________________________________________________________,

прошу выдать мне / моему представителю (ненужное зачеркнуть)  _____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

открепительное удостоверение для голосования по выборам депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации седьмого созыва.

 

 

_________________ (дата)

_________________ (подпись)