!Образец
|
|
В
УИК избирательного участка № _____ от
_________________________________, фамилия, имя, отчество проживающего(ей) по адресу: _________ ____________________________________ номер
телефона (при наличии): ________ ____________________________________ |
ЗАЯВЛЕНИЕ
В связи с тем,
что я не могу прибыть в помещение для голосования по причине
______________________________________________________ ,
указать
причину: состояние здоровья, инвалидность, другое
прошу
предоставить мне возможность проголосовать вне помещения для голосования.
|
|
|
|
|
|
|
дата |
|
время |
|
подпись |
|
Паспорт |
|
|
|
|
|
|
серия, номер |
|
|
|
Избирательные бюллетени для голосования
на выборах:
|
депутатов
Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации седьмого
созыва по одномандатному избирательному округу № _______ – 1 бюллетень получил(а) |
|
|
|
|
|
(подпись) |
|
депутатов
Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации седьмого
созыва по федеральному избирательному округу – 1 бюллетень получил(а) |
|
|
|
|
|
(подпись) |
Всего
получил(а): _______________________ избирательных
бюллетеней.
количество
|
|
|
||||||
|
|
подпись |
||||||
|
Избирательные
бюллетени выданы следующими членами УИК: |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
инициалы,
фамилия |
|
подпись |
|
инициалы, фамилия |
|
подпись |
|
Переносной ящик для голосования № ____.
Примечание: 1) На заявлении также делается отметка о
получении избирательного бюллетеня (с указанием избирательного округа) взамен
испорченного; 2) если избиратель при заполнении избирательного бюллетеня
воспользовался помощью другого лица, на заявлении делается отметка об этом с
указанием фамилии, имени и отчества, серии и номера паспорта или документа,
заменяющий паспорт гражданина, лица, оказавшего помощь избирателю.
