Примерный образец №2
ДОВЕРЕННОСТЬ
на получение
открепительного удостоверения
_______________________________________________________________________
(полный адрес
места оформления доверенности или номер воинской части)
Дата
оформления доверенности ___________________________________ 2016 года
(прописью число, месяц)
Я,
гр. _____________________________________________________________,
(фамилия,
имя, отчество, год рождения)
постоянно проживающий по адресу ________________________________________,
доверяю гр.
_____________________________________________________________,
(фамилия, имя,
отчество, год рождения)
документ,
удостоверяющий личность ________________________________________
(наименование документа, серия, номер, когда
и кем выдан)
___________________________________________________________________________________________
получить
в участковой избирательной комиссии избирательного участка № _____
открепительное удостоверение для голосования на выборах депутатов
Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации седьмого созыва.
Подпись
_______________________________
Доверенность
составлена и подписана в присутствии лица, удостоверившего доверенность
_________________________________________________________
(фамилия, имя,
отчество, должность)
Личность
гражданина, оформившего доверенность по документам, установлена.
Подпись
_______________________________
М.П.
Примечание: Доверенность
оформляется гражданами, находящимися в местах временного пребывания. Если
доверенность на получение открепительного удостоверения удостоверяется
нотариусом, форма доверенности может быть иной.